抗血小板疗法预防周围血管疾病患者的心肌梗 [复制链接]

抗血小板疗法预防周围血管疾病患者的心肌梗死、卒中或血管性死亡

抗血小板疗法预防周围血管疾病患者的心肌梗死、卒中或血管性死亡

抗血小板疗法预防周围血管疾病患者的心肌梗死、卒中或血管性死亡

国外医学外科学分册 2002年第2期第29卷

孙雨良（综合）；夏照帆（审校）

关键词：周围血管疾病；抗血小板疗法；预防

摘要：抗血小板法可减少周围血管疾病的严重血管意外事件和死亡，但结其在腹股沟下方的动脉手术或气囊血管形成术中的作用尚不肯定。周围血管疾病（peripheral vascular disease，PVD）常工发缺血管等事件，它们不仅发生在周围四肢血管，也见于冠状和脑血管。经过年龄组校正对照，伴有间歇性跛行患者的心血管性死亡率增加3倍，多数采用保守治疗，停止吸烟，鼓励活动，抗血小板治疗可减少脑血管和冠状动脉意外。凡进行血管操作者，包括手术转流、内膜切除、经皮腔内血管成形术（PTA）等常以抗血小板治疗列为常规，保持移植血管和周围血管的通畅。

阿司匹林每日75～325mg是一有效的抗血小板疗法，可对高危血管疾病患者起预防血管意外的作用，包括曾有缺血性卒中或急性心肌梗塞史者。

1、抗血小板制剂的种类

从作用机制上讲，可分为下列5类：

⑴环氧合酶抑制剂：阿司匹林，布洛芬，吲哚布芬（易抗凝，K3920），磺吡酮，triflusal，其中以阿司匹林应用最多。

⑵磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫（潘生丁）。

⑶血小板钙通道离子抑制剂：Suloctidil

⑷血栓素合酶抑制剂：Picotamide

⑸Thieopyridine衍化物：噻氯匹定（敌血栓）。

2、抗血小板疗法的利与弊

血小板制剂确可减少因脑血管和冠状血管血栓引起的死亡率，但也可增加凝血异常的并发症，如阿司匹林引起的胃肠道出血，敌血栓引起的血质不调（blooddyscrsias）。应衡量利弊选用。

2.1疗效  抗血小板疗法临床试验协作组（APTC）曾统计39篇文献的疗效，使用抗血小板治疗的PVD患者发生非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡总计为6.5%，而对照组为8.1%(P=0.02)，提示抗血小板疗法是有益的。在腹股沟下方的转流手术（10篇报道）和气囊血管成形术（2篇报道），其结论仍倾向于抗血小板疗法，但其差别尚未达统计学显著意义，真正的疗效不能肯定，可能与病例过少关。

各组具体的治疗结果如附表所示。

从表中可以看到在PVD病例中，在24篇报道中未见明显的不均匀性（P=0.88），危机比率为0.78（P=0.02）,提示抗血小板疗法是有益的。

2.2不良反应 总之，在抗血小板疗法和对照未见大出血发生率的明显差别。在36篇报道4349例间歇性跛行患者施行PTA手术给予抗血小板疗法者中，发生大出血47例；而在4100例施行PTA手术的对照组中，33例发生大出血，两者送别不明显（P=0.13）.

5篇报道3467例PVD患者应用阿司匹林治疗，发生大出血68例（2.0%）；而在3561例应用联合抗血小板制剂者，发生大出租因50例（1.4%），两者无明显差别。（P=0.1）。单用阿司匹林和联合用药的不良反应虽无明显差别，这均是在抗血小板疗法中应予注意的问题。

3、单用阿司匹林或其他药物联合应用的比较

5组试验报道，在3467例PVD患者单用阿司匹林预防，292例（8.4%）发生血管意外；而在3461例应用双嘧达莫、clopidogrel或噻氯匹啶和阿司匹林联用者中，227例(6.6%)发生血管意外，提示应用后者的方案较好(P=0.001)。血管性或原因不明死亡者在阿司匹林组的发生率为3.7%*130/3467（3467），而在另一方案为3.0%（104/3461），P值虽为0.10，也倾向于应用后者的方案为好。两组的非致死性心肌梗死的发生率分别为2.5%和1.5%，非致死性卒中的发生率分别为2.2%和2.0%，差别均不显著，均倾向以后者方案为好。

4、小结

根据APTC的39篇文献统计，PVD患者使用抗血小板疗法可以减少血管意外、血管性死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的发生，其中腹股沟下方的血管转流术和PTA的疗效尚未完全肯定，但可保持人工血管的通畅性。建议应用新的制剂，如噻氯匹啶。Clopidogrel的副作用与阿司匹林相似。